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INSCRIPTION
Mathématiques appliquées à la physiologie : Améliorer la santé grâce aux mathématiques
1 au 30 novembre 2019
* CHAMPS OBLIGATOIRES
IDENTIFICATION*
TITRE*
Madame
Monsieur
Professeur
Docteur
NOM*
Prénom
Nom de famille
OCCUPATION*
Professeur/chercheur - avec subvention
Professeur/chercheur - sans subvention
Boursier postdoctoral
Étudiant 2e et 3e cycles
Étudiant de premier cycle
Professeur école élémentaire ou secondaire
Chercheur industriel (industrie, finance, etc.)
Sans emploi
Travailleur autonome
Autre
Genre* (à des fins statistiques)
Féminin
Masculin
Préfère ne pas répondre
Langue de correspondance*
Français
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AFFILIATION*
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Téléphone au bureau*
Téléphone à la résidence
Télécopieur
Téléphone cellulaire
Adresse du site web
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LES FRAIS D'INSCRIPTION *
Les frais d'inscription sont non remboursables. Les frais d'inscription couvrent les trois ateliers offerts dans le cadre du mois thématique des mathématiques appliquées à la physiologie.
Frais d'inscription $CAN
Veuillez choisir
Étudiant
Postdoc
Professeur-chercheur
Chercheur-industriel
Organisateur
Conférencier
ATTENTION OBLIGATOIRE: VEUILLEZ NOUS INDIQUER À QUELS ATELIERS VOUS ASSISTEREZ-VOUS?
Les frais d'inscription couvrent les trois ateliers offerts dans le cadre du mois thématique des mathématiques appliquées à la physiologie.
(1) 4-6 novembre 2019 - Atelier: Maladie dynamique – du tableau au chevet
(2) 11-13 novembre 2019 - Atelier: Maladies dynamiques et santé mobile: maladie chronique
(3) 20-22 novembre 2019 - Atelier: Maladie dynamique et santé mobile: traitement des événements rares
OBLIGATOIRE: Veuillez indiquer à quel atelier vous irez en inscrivant (1), (2) et/ou (3)
TOTAL DES FRAIS
Total des frais $CAN
PAIEMENT *
Seul le paiement par carte de crédit VISA ou Master Card est accepté. Carte de débit-crédit refusée.
Les informations de carte de crédit doivent être valides jusqu'au début de l'atelier.
Le montant suivant sera débité de votre carte de crédit.
Mode de paiement
Nom du détenteur indiqué sur la carte de crédit
Numéro de la carte de crédit
Date d'échéance MM/AAAA
Code de sécurité (Les trois chiffres qui se situent derrière la carte de crédit)
RENSEIGNEMENTS DIVERS
Veuillez inscrire tout autre renseignement ou commentaire.
