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INSCRIPTION
Rencontre printanière du laboratoire de statistique 2017
12 mai 2017
* CHAMPS OBLIGATOIRES
IDENTIFICATION*
TITRE*
Madame
Monsieur
Professeur
Docteur
NOM*
Prénom
Nom de famille
OCCUPATION*
Professeur/chercheur - avec subvention
Professeur/chercheur - sans subvention
Boursier postdoctoral
Étudiant 2e et 3e cycles
Étudiant de premier cycle
Professeur école élémentaire ou secondaire
Chercheur industriel (industrie, finance, etc.)
Sans emploi
Travailleur autonome
Autre
SEXE* (à des fins statistiques)
Féminin
Masculin
AFFILIATION*
Affiliation
Département
Adresse de l'affiliation
Ville
Code postal / Zip Code
Veuillez choisir un pays:
Veuillez choisir un état, une province, une région :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Veuillez remplir si cette adresse est différente de celle de l'affiliation.
Adresse de correspondance
Adresse
Ville
Code postal / Zip Code
Veuillez choisir un pays:
Veuillez choisir un état, une province, une région :
TÉLÉPHONES (avec l'indicatif du pays), ADRESSE COURRIEL ET SITE WEB
Adresse courriel*
Adresse courriel secondaire
Téléphone au bureau*
Téléphone à la résidence
Télécopieur
Téléphone cellulaire
Adresse du site web
Twitter
LUNCH
Je veux une boîte à lunch pour le midi
Non
Oui
Menu spécial. Si oui, lequel?
Cocktail
Je participerai au cocktail ASSQ à 18h00
Non
Oui
RENSEIGNEMENTS DIVERS
Veuillez inscrire tout autre renseignement ou commentaire.
