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Fiche d'inscription

Modèles exactement résolubles et manifestations de symétries
Conférence célébrant le 60e anniversaire de Luc Vinet

25 au 29 août 2014



*Champs obligatoires

Titre *

Occupation *

Sexe * 


			

				

					Nom
					 *
				

				

					Prénom
					 *
				

				

					Affiliation
					 *
				

			

			

				Adresse de l'affiliation
				

					Département
					 *
				

				

					Adresse
					 *
				

				

					Ville
					 *
				

				

					Province/État
					 *
				

				

					Code Postal/Zip
					 *
				

				

					Pays
					 *
				

			

			

				Adresse de correspondance (si différente de celle ci-dessus)
				

					Département
					
				

				

					Adresse
					
				

				

					Ville
					
				

				

					Province/État
					
				

				

					Code Postal/Zip
					
				

				

					Pays
					
				

			

			

				Téléphones et WEB
				
Pour un numéro de téléphone sur le continent américain,
veuillez inscrire le code régional suivi du numéro de téléphone.
Pour les numéros internationaux, faites précéder le code d'appel du pays par un + suivi du
numéro.  S'il y a un poste, précédez-le d'un x.
				
				

					Téléphone bureau
					 *
				

				

					Téléphone rés
					
				

				

					Télécopieur
					
				

				

					Téléphone cellulaire
					
				

				

					Adresse courriel
					 *
				

				

					Adresse Web
					http:// 
				

			

			

			
Frais d'inscription et banquet

				
    (non remboursables)		  

			
Un banquet aura lieu le jeudi 28 août au restaurant Chez Queux dans le Vieux-Montréal. Tous ceux qui désirent y participer sont invités à indiquer ci-dessous le nombre de billets requis. Le coût du billet est de 75 $ CA.

			



					

						Catégorie
						 *
						$ CAD
					

					
Nombre de billets de banquets:$ CAN


					
					
Indiquez sous la rubrique — Renseignements divers— ci-dessous, toute restriction alimentaire. 
					TOTAL
					$ CAD
					

				



			
Mode de paiement

		  

    Carte de crédit VISA




    Carte de crédit MasterCard  


	
Centre de recherches mathématiques

		Université de Montréal

		Case postale 6128, succursale centre-ville

		Montréal (Québec) H3C 3J7

			
Informations de carte de crédit (doit être valide jusqu'au début de l'activité) :

			

				

					Nom du détenteur
					
				

				

					Numéro (16 chiffres sans espaces)
					
				

				

					Date d'échéance
					
				

			

			

			

			

			
Renseignements divers

			
Veuillez entrer dans cette case tout autre renseignement ou commentaire que vous voudriez inclure avec votre inscription.







  
Merci d'avoir tout rempli

  

    

       
        
        
      
       
    

  



		

		



			25 février 2014, webmestre@CRM.UMontreal.CA