English
INSCRIPTION
Atelier: Modélisation, gestion et atténuation des risques en sciences de la santé
11 au 13 décembre 2017
* CHAMPS OBLIGATOIRES
IDENTIFICATION*
TITRE*
Madame
Monsieur
Professeur
Docteur
NOM*
Prénom
Nom de famille
OCCUPATION*
Professeur/chercheur - avec subvention
Professeur/chercheur - sans subvention
Boursier postdoctoral
Étudiant 2e et 3e cycles
Étudiant de premier cycle
Professeur école élémentaire ou secondaire
Chercheur industriel (industrie, finance, etc.)
Sans emploi
Travailleur autonome
Autre
SEXE* (à des fins statistiques)
Féminin
Masculin
AFFILIATION*
Affiliation
Département
Adresse de l'affiliation
Ville
Code postal / Zip Code
Veuillez choisir un pays:
Veuillez choisir un état, une province, une région :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Veuillez remplir si cette adresse est différente de celle de l'affiliation.
Adresse de correspondance
Adresse
Ville
Code postal / Zip Code
Veuillez choisir un pays:
Veuillez choisir un état, une province, une région :
TÉLÉPHONES (avec l'indicatif du pays), ADRESSE COURRIEL ET SITE WEB
Adresse courriel*
Adresse courriel secondaire
Téléphone au bureau*
Téléphone à la résidence
Télécopieur
Téléphone cellulaire
Adresse du site web
Twitter
LES FRAIS D'INSCRIPTION *
Les frais d'inscription sont non remboursables.
Frais d'inscription $CAN
Veuillez choisir
Étudiant
Postdoc
Professeur-chercheur - une journée
Professeur-chercheur
Organisateur
Conférencier invité
Autre (gouvernement, industrie) - une journée
Autre (gouvernement, industrie)
TOTAL DES FRAIS
Total des frais $CAN
PAIEMENT *
Par carte de crédit seulement.
Les informations de carte de crédit doivent être valides jusqu'au début de l'atelier.
Le montant suivant sera débité de votre carte de crédit.
Mode de paiement
Nom du détenteur indiqué sur la carte de crédit
Numéro de la carte de crédit
Date d'échéance MM/AAAA
RENSEIGNEMENTS DIVERS
Veuillez inscrire tout autre renseignement ou commentaire.
