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Fiche d'inscription

La statistique au service de la collectivité. Hommage à Louis-Paul Rivest pour ses 60 ans

29 au 29 août 2014

*Champs obligatoires

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**Adresse de l'affiliation**
Département	*
Adresse	*
Ville	*
Province/État	*
Code Postal/Zip	*
Pays	*

**Adresse de correspondance (si différente de celle ci-dessus)**
Département
Adresse
Ville
Province/État
Code Postal/Zip
Pays

**Téléphones et WEB**
Pour un numéro de téléphone sur le continent américain, veuillez inscrire le code régional suivi du numéro de téléphone. Pour les numéros internationaux, faites précéder le code d'appel du pays par un + suivi du numéro. S'il y a un poste, précédez-le d'un x.
Téléphone bureau	*
Téléphone rés
Télécopieur
Téléphone cellulaire
Adresse courriel	*
Adresse Web	http://

Frais d'inscription
(non remboursables)

Catégorie	*	$ CAD

	TOTAL	$ CAD

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Mode de paiement

Carte de crédit VISA

Carte de crédit MasterCard

Centre de recherches mathématiques
Université de Montréal
Case postale 6128, succursale centre-ville
Montréal (Québec) H3C 3J7

Informations de carte de crédit (doit être valide jusqu'au début de l'atelier :

Nom du détenteur
Numéro (16 chiffres sans espaces)
Date d'échéance

BANQUET

À la fin de la conférence, un banquet est réservé pour les étudiants et collaborateurs courants et passés de Louis-Paul Rivest ainsi que leurs conjoints.

Veuillez indiquer le nombre de billets de banquet requis dans le champs ci-dessous. Les congressistes ne sont responsables que de la moitié du coût du repas, d’une valeur de 50 $ (taxes et service compris). Chaque convive n’aura donc à débourser que 25 $, payable sur place. Les boissons (alcoolisées ou autres) sont laissées à la discrétion des participants.

Comme le nombre de billets de banquet est limité à 50, nous acceptons les demandes sur une base premier arrivé, premier servi.

Merci d'avoir tout rempli