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INSCRIPTION
Atelier de maillage industriel en photonique du CRM
Lundi 5 octobre 2015
* CHAMPS OBLIGATOIRES
IDENTIFICATION*
TITRE*
Madame
Monsieur
Professeur
Docteur
NOM*
Prénom
Nom de famille
OCCUPATION*
Professeur/chercheur - avec subvention
Professeur/chercheur - sans subvention
Boursier postdoctoral
Étudiant 2e et 3e cycles
Étudiant de premier cycle
Professeur école élémentaire ou secondaire
Chercheur industriel (industrie, finance, etc.)
Sans emploi
Travailleur autonome
Autre
SEXE* (à des fins statistiques)
Féminin
Masculin
AFFILIATION*
Affiliation
Département
Adresse de l'affiliation
Ville
Code postal / Zip Code
Veuillez choisir un pays:
Veuillez choisir un état, une province, une région :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Veuillez remplir si cette adresse est différente de celle de l'affiliation.
Adresse de correspondance
Adresse
Ville
Code postal / Zip Code
Veuillez choisir un pays:
Veuillez choisir un état, une province, une région :
TÉLÉPHONES (avec l'indicatif du pays), ADRESSE COURRIEL ET SITE WEB
Adresse courriel*
Adresse courriel secondaire
Téléphone au bureau*
Téléphone à la résidence
Télécopieur
Téléphone cellulaire
Adresse du site web
Twitter
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
Veuillez indiquer si vous serez présent au lunch. Merci!
