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Informations personnelles:

Titre: Dr M. Mme

Statut: Étudiant Boursier postdoc Professeur Autre

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Adresse de l'affiliation (y compris ville, province/état, code postal/zip, pays):
		      
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    Téléphone bureau: 		Téléphone rés: 
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    Adresse courriel: 
 Adresse WEB: http:// 

Veuillez expédier votre résumé à wireless.RCM2@CRT.UMontreal.CA.
Pour les modalités de soumission, consultez le site web le l'atelier.

Frais d'inscription

200 $ CDN, Chercheur universitaire 200 $ CDN, Chercheur industriel 60 $ CDN, Étudiant temps plein 60 $ CDN, Boursier postdoctoral   Le déjeuner est inclus.

Mode de paiement:

Chèque à l'ordre du Centre de recherches mathématiques (en dollars canadiens ou américains seulement)

Traite bancaire émise à l'ordre du Centre de recherches mathématiques (en dollars canadiens ou américains seulement)

Carte de crédit VISA

Carte de crédit MasterCard

Si vous payez par chèque ou par traite bancaire, ou si vous préférez nous faire parvenir vos info. de carte de crédit par la poste, notre adresse postale est:

	Centre de recherches mathématiques
	Université de Montréal
	Case postale 6128, succursale centre-ville
	Montréal (Québec) H3C 3J7

Informations pour carte de crédit:

	Nom du détenteur: 
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	 Date d'échéance: 

Logement:

Désirez-vous que le CRM vous réserve un logement?	Oui	Non

	 Premier choix: 
	Deuxième choix: 

Occupation:	Chambre simple	Chambre double

 Date d'arrivée à l'hôtel: 
Heure d'arrivée à l'hôtel: 
Date de départ de l'hôtel: 

Nota bene: Afin de garantir votre réservation,
s.v.p. entrer les informations au sujet de votre carte de credit
dans la section "Mode de paiement", et ce, même si vous avez
choisi un autre mode de paiement.

Alors, vous avez tout rempli...