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Informations personnelles:

Titre: Dr M. Mme

Statut: Professeur Boursier postdoc Étudiant(e) 2e ou 3e cycle Secteur santé Autre

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Adresse de l'affiliation (y compris ville, province/état, code postal/zip, pays):
		      
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Frais d'inscription (non remboursables)

20 $ membre de la SCRO
30 $ non membre de la SCRO

Mode de paiement:

Chèque libellé en dollars canadiens ou americains au Réseau de calcul et de modélisation mathématique (RCM2)

Carte de crédit VISA

Carte de crédit MasterCard

Si vous payez par chèque, ou si vous préférez nous faire parvenir vos info. de carte de crédit par la poste, notre adresse postale est:

	Réseau de calcul et de modélisation mathématique (RCM2)
	Université de Montréal
	Case postale 6128, succursale centre-ville
	Montréal (Québec) H3C 3J7

Informations pour carte de crédit:

	Nom du détenteur: 
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NOTA BENE: Ces informations ne seront pas chiffrées.
L'envoi de ces données par Internet se fait à vos propres risques et périls.
Vous pouvez, si vous le préférez, nous faire parvenir ces info.
par la poste (voir adresse plus haut) ou par télécopieur à (514) 343-2254.

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